Workflow 100% digital: as vantagens da tecnologia na Prótese Dentária

Caso clínico comprova como o workflow 100% digital já pode ser implementado em todas as etapas de uma reabilitação de arco total.

O avanço da tecnologia CAD/CAM permitiu o desenvolvimento de materiais restauradores inovadores, além de diferentes formas de manufatura das restaurações para obter propriedades mecânicas e estéticas ideais1.

O posicionamento correto do implante é essencial para obter resultados estéticos e protéticos favoráveis, além de estabilidade a longo prazo do tecido ósseo e peri-implantar2. Estudos recentes demonstraram que a cirurgia guiada deve ser considerada para melhorar a precisão dos casos de implantes múltiplos no edentulismo total ou parcial3.

Além disso, a colocação de implantes guiados por computador mostrou taxas de sobrevivência mais altas e custo comparável a longo prazo com a instalação dos implantes à mão livre4. Na sequência, demonstramos a utilização do fluxo digital de trabalho no tratamento de um paciente com indicação de extrações múltiplas e reabilitação de arco total por meio de implante e prótese protocolo em fluxo 100% digital.

Relato de Caso

A reabilitação cirúrgico-protética com o uso da tecnologia digital proporciona previsibilidade no planejamento, além de uma execução mais criteriosa durante os procedimentos.

Paciente do sexo masculino, com 55 anos de idade, caucasiano, procurou o serviço de Periodontia da Universidade de Michigan (nos Estados Unidos) para a reabilitação protética do arco superior (Figuras 1). Ao exame de imagem, na tomografia computadorizada cone-beam, foi observada a presença de volume ósseo sufi ciente para a instalação de implantes dentários nas regiões dos dentes 15 ao 25 e ausência de altura óssea nas regiões de seio maxilar (Figura 2).

As arcadas superior e inferior do paciente foram então digitalizadas utilizando scanner intraoral Trios 3 (3Shape), Figuras 3. Os modelos no formato STL (stereolithography) foram importados no software MeshMixer (AutoCad) para o seu preparo e realização da cirurgia de modelos, além da remoção dos elementos dentários remanescentes (extração virtual dos dentes).

Os arquivos STL originais, juntamente aos modelos com os dentes removidos e os arquivos no formato DICOM da tomografia, foram importados no software Bluesky Plan 4 (Bluesky Bio) para o planejamento dos implantes.

Seis implantes dentários de conexão interna do tipo cone-morse GM (Neodent) foram planejados de modo que os implantes posteriores foram inclinados em 17º tangenciando os seios maxilares, com o objetivo de evitar a necessidade de enxerto em seio maxilar. Além disso, três pinos de fixação foram posicionados a fim de melhorar a estabilização do guia e aumentar a precisão da cirurgia (Figuras 4). Baseados na posição dos implantes e dos pinos de fixação, três guias cirúrgicos foram desenhados.

O primeiro guia foi desenhado sobre o modelo original, apoiado em dentes e tecido mole para colocação dos pinos de fixação (Figura 5A). O segundo guia foi desenhado sobre o modelo após a cirurgia virtual de extração dos dentes e planejado baseado na posição final dos implantes, com a função de orientar a redução óssea e garantir espaço para a futura reabilitação protética dentro da correta dimensão vertical de oclusão do paciente (Figura 5B). O terceiro também foi desenhado sobre o modelo após a cirurgia virtual, com a função de orientar as perfurações e instalação final dos implantes (Figura 5C). Os guias cirúrgicos foram exportados em arquivos no formato STL para serem confeccionados na impressora Form2 (FormLabs) em resina Dental LT (FormLabs).

Baseando-se na relação maxilomandibular registrada no momento do escaneamento intraoral e utilizando o modelo pós-cirurgia virtual, uma prótese total foi confeccionada utilizando o software Dental Designer (3Shape) e convertida para captura em boca como prótese protocolo provisória no software MeshMixer, utilizando os pinos de fixação do guia cirúrgico como referência.

Os arquivos STL da prótese total convencional e da prótese pronta para captura também foram exportados para confecção na impressora Form2 (FormLabs) em resina cor A1 (FormLabs). A parte gengival foi maquiada utilizando o kit de maquiagem Gradia Gum Shades (CG). Após a maquiagem, a prótese foi polida.

Após anestesia, o primeiro guia cirúrgico foi colocado no paciente e os pinos foram fixados para estabilização e posicionamento dos orifícios nas bases ósseas da maxila (Figura 6A). Na sequência, os dentes foram extraídos e o guia de redução óssea foi fixado (Figura 6B). Após a osteotomia e a regularização óssea, o guia para instalação dos implantes foi posicionado (Figura 6C) e seis implantes Grand Morse 3,5 mm x 11 mm foram instalados na maxila. Minipilares retos e angulados (Neodent) foram instalados e, após a sutura, uma nova digitalização intraoral foi realizada utilizando corpos de escaneamento. Posteriormente, a prótese foi capturada e ajustada (Figura 7A). Antes da instalação na boca do paciente, análogos de minipilares (Neodent) foram posicionados na prótese provisória e um modelo foi obtido. Um modelo de gesso serviu para verificação da passividade da prótese final confeccionada (Figuras 7B a 7D), então ela foi instalada na boca do paciente (Figura 7E).

Após seis meses de cicatrização dos implantes, a prótese se apresentava íntegra, sem fraturas, porém sem o polimento ideal (Figura 8). Um novo escaneamento intraoral foi realizado e uma segunda prótese provisória foi desenhada, corrigindo aspectos funcionais, como overjet e overbite, e estéticos, como altura, largura dentária, corredor bucal e linha de sorriso do paciente (Figuras 9).

Após as correções, todos os arquivos digitais das próteses e dos escaneamentos, juntamente com uma réplica de cada prótese capturada, foram enviados ao laboratório para a confecção da prótese protocolo cerâmica definitiva. A prótese definitiva foi desenhada tomando como base a segunda prótese provisória confeccionada, fresada, maquiada e glaseada (Figuras 10), sendo então instalada e ajustada na boca do paciente (Figuras 11).

O modelo de verificação foi confeccionado a partir da prótese provisória para permitir a correção de erros de passividade decorrentes do uso do escaneamento intraoral para casos de desdentados totais.

Referências

Yildirim G, Uzun IH, Keles A. Evaluation of marginal and internal adaptation of hybrid and nanoceramic systems with microcomputed tomography: an in vitro study. J Prosthet Dent 2017;118(2):200-7.

Lambert FE, Weber HP, Susarla SM, Belser UC, Gallucci GO. Descriptive analysis of implant and prosthodontic survival rates with fixed implant-supported rehabilitations in the edentulous maxilla. Journal of Periodontology 2009;80(8):1220-30.

Choi W, Nguyen BC, Doan A, Girod S, Gaudilliere B, Gaudilliere D. Freehand versus guided surgery: factors influencing accuracy of dental implant placement. Implant Dentistry 2017;26(4):500-9.

Ravida A, Barootchi S, Tattan M, Saleh MHA, Gargallo-Albiol J, Wang HL. Clinical outcomes and cost effectiveness of computer-guided versus conventional implant-retained hybrid prostheses: a long-term retrospective analysis of treatment protocols. Journal of Periodontology 2018;89(9):1015-24.

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Autores

Autores

Gustavo Mendonça
Professor associado do Depto. de Ciências Biológicas e de Materiais e Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de Michigan, EUA; Mestre em Reabilitação Oral pela Universidade Federal de Uberlândia; Doutor em Ciências Genômicas e Biotecnologia pela Universidade Católica de Brasília.

Guilherme Faria Moura
Mestre e doutor pela Universidade Federal de Uberlândia; Doutorado sanduíche em Prótese Dentária na Universidade de Michigan, EUA.

Caio César Dias Resende
Mestre e doutorando em Implantodontia pela Universidade Federal de Uberlândia.

Bartosz Maska
Pesquisador do Depto. de Periodontia e Medicina Oral da Universidade de Michigan, EUA.

Hom-Lay Wang
Professor de Periodontia do Depto. de Periodontia e Medicina Oral da Universidade de Michigan, EUA.