Os desafios da cimentação adesiva

Os desafios da cimentação adesiva

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Cimentação adesiva: como o tratamento de superfície de cerâmicas vítreas age no comportamento mecânico das restaurações e na adesão a cimentos resinosos.

Os sistemas cerâmicos estão em constante evolução para suprir as demandas por restaurações altamente estéticas, biocompatíveis e duradouras. Como possibilidade, destaca-se a versatilidade das cerâmicas vítreas, pois, além das excelentes características óticas que permitem a mimetização da estrutura dentária, apresentam propriedades mecânicas satisfatórias a partir do reforço cristalino, o que as tornam um material adequado tanto para restaurações na região anterior quanto na região posterior1.

O sucesso a longo prazo das restaurações cerâmicas é predominantemente determinado pela durabilidade da união adesiva, bem como pela confiabilidade mecânica do material cerâmico2. Nesse sentido, a cimentação adesiva é o procedimento padrão que proporciona à restauração uma adesão adequada, sendo seu desempenho dependente do tratamento de superfície realizado na cerâmica. Além disso, os cimentos resinosos possuem a capacidade de reforçar a microestrutura e aumentar a resistência à fratura e a taxa de sobrevida do material cerâmico3-5.

A adesão, por definição, envolve o substrato, o “adesivo” e a interface formada entre eles. Normalmente, esse procedimento ocorre por processos físicos, químicos ou mecânicos, sendo este último o que mais contribui para criar interfaces resistentes. Os materiais cerâmicos que exigem adesão com cimentos resinosos necessitam de condicionamento prévio da superfície para potencializar a adesão. Já nos materiais que possuem vidro na composição (feldspáticas, leucitas e vitrocerâmicas), o condicionamento com ácido hidrofluorídrico é o método mais eficaz para provocar microrretenções que favorecem a união. O molhamento da superfície pelo cimento é melhorado também pela utilização de silano – que ainda tem a capacidade de se ligar aos óxidos de algumas cerâmicas para aprimorar a união, provendo adesão química entre cimento e cerâmica.

As cerâmicas vítreas são formadas por uma matriz vítrea com cristais dispersos em seu interior e se apresentam em diferentes formas e composições. As cerâmicas feldspáticas (também conhecidas como porcelanas) foram as pioneiras do mercado, mas, com o objetivo de aprimorar as propriedades mecânicas, foram reforçadas por leucita e posteriormente por cristais de dissilicato de lítio. Recentemente também surgiram as cerâmicas de silicato de lítio reforçadas por zircônia e os materiais compósitos (híbridos) constituídos de uma estrutura feldspática infiltrada por polímero (PICN: polymer-infiltrated ceramic network)6. As cerâmicas vítreas são consideradas acidossensíveis, uma vez que sofrem dissolução seletiva pelo condicionamento com ácido fluorídrico1. Entretanto, a diferenciação da microestrutura das cerâmicas é fundamental para a definição do protocolo do tratamento de superfície. Nesse sentido, a concentração e o tempo de condicionamento irão depender fortemente do tamanho, natureza e distribuição do conteúdo cristalino de cada cerâmica vítrea, sendo então o efeito do condicionamento (rugosidade, profundidade e número de defeitos) distinto entre elas7.

O procedimento adesivo das cerâmicas baseadas em sílica (vítreas) aos cimentos resinosos parece estar bem estabelecido, visto que a união é proporcionada pelo condicionamento com ácido fluorídrico8 e potencializada pelo agente de união silano9. O condicionamento com ácido fluorídrico, realizado na superfície interna da peça cerâmica, ataca seletivamente a fase vítrea e produz alterações topográficas essenciais para a retenção micromecânica aos materiais resinosos (Figuras 1). Assim, esse procedimento resulta em uma superfície topográfica mais reativa para a união química realizada com aplicação do silano, que irá se unir entre a sílica da matriz vítrea cerâmica e a matriz orgânica do cimento resinoso10. Embora exista variabilidade do protocolo de condicionamento ácido, a recomendação dos fabricantes das cerâmicas vítreas é a aplicação de ácido fluorídrico 5% (20 segundos para dissilicato de lítio e silicato de lítio reforçado por zircônia; e 60 segundos para leucita, feldspática e materiais compósitos de cerâmica/polímero), seguido da aplicação do agente silano.

Novos materiais cerâmicos sempre trazem novos desafios em relação à adesão. É o caso da cerâmica híbrida, infiltrada por polímero (por exemplo, Vita Enamic) e da cerâmica de silicato de lítio contendo zircônia. No caso da primeira, a presença do polímero (14% em massa) altamente polimerizado é uma barreira para a adesão efetiva. O condicionamento com ácido fluorídrico é a melhor opção de condicionamento para a cerâmica híbrida; já o silicato de lítio suscita a dúvida se a presença da fase de zircônia seria um impeditivo para a boa adesão, embora haja evidência contrária mostrando que o silicato também apresenta melhor desempenho condicionado com ácido fluorídrico.

Um aspecto de extrema importância na longevidade clínica das restaurações é que, apesar do ácido fluorídrico melhorar a adesão entre cerâmicas vítreas e cimentos resinosos, ainda tem sido debatido o efeito do condicionamento sobre a resistência mecânica das cerâmicas vítreas. O condicionamento com ácido fluorídrico aumenta a rugosidade e a população de defeitos (poros) na superfície interna da cerâmica condicionada. Esses defeitos podem atuar como fontes de iniciação de trincas, com posterior coalescência e um efeito enfraquecedor nas propriedades mecânicas das cerâmicas vítreas11-12, visto que as falhas clínicas iniciam a partir da superfície interna condicionada de restaurações cerâmicas13-17(Figuras 2 e 3).

Em virtude dos defeitos introduzidos na cerâmica, o “sobretratamento” com ácido fluorídrico (exposição da cerâmica por maior tempo que o recomendado) pode gerar impactos deletérios no material18. Nesse contexto, dependendo do padrão topográfico, o cimento resinoso nem sempre consegue infiltrar nos defeitos criados, o que gera uma fonte de concentração de tensão e pode afetar o comportamento mecânico da restauração cerâmica19. Logo, é de suma importância atentar ao tipo e viscosidade do cimento, a fim de preencher as irregularidades da cerâmica condicionada. Em geral, cimentos resinosos mais viscosos terão naturalmente maior dificuldade de preenchimento dos defeitos da superfície condicionada. Além disso, os defeitos podem ser introduzidos por ajustes internos da peça protética: um estudo in vitro mostrou que ajustes com pontas diamantadas na superfície interna de uma restauração simplificada de dissilicato de lítio diminuem a carga para falha em fadiga20. Em face do exposto, é essencial proceder cautelosamente no tempo de condicionamento da superfície da cerâmica e, quando necessário, nos ajustes internos da restauração.

Paralelo a isso, é fundamental ressaltar que o ácido fluorídrico pode ser altamente tóxico ao cirurgião-dentista, paciente e técnico em prótese dentária. Em altas concentrações (> 50%), pode causar graves manifestações e morte21-22, embora em baixas concentrações (em torno de 5%) já possa representar risco ao corpo humano23, uma vez que, dependendo da concentração utilizada e do tempo de contato com a pele/mucosas, pode levar à necrose tecidual24.

Com o intuito de simplificar a técnica de cimentação adesiva e evitar a exposição ao ácido fluorídrico, um novo produto para o condicionamento das cerâmicas vítreas foi desenvolvido. O Monobond Etch & Prime (M&P, Ivoclar Vivadent) é um primer cerâmico autocondicionante de frasco único composto de polifluoreto de amônio (componente ácido), metacrilato de trimetoxipropil (componente silano), solventes (alcoóis e água) e um pigmento. Esse primer permite o condicionamento e a silanização de superfícies cerâmicas em apenas um passo. Logo, essa técnica simplificada para adesão diminui o potencial tóxico de risco à saúde e, como promove um padrão topográfico menos agressivo por criar defeitos de menor profundidade25 (Figuras 1), pode minimizar o efeito de enfraquecimento da cerâmica vítrea, ou seja, condicionamento mínimo, alteração topográfica mínima (mínima introdução de defeitos), máxima interação com cimento, máxima adesão e redução do efeito de enfraquecimento.

Como o M&P é um produto recente, a literatura que investiga esse material e a sua influência no tratamento de superfície de cerâmicas vítreas ainda é limitada. Quando foi avaliada a adesão entre esse primer cerâmico, cerâmicas vítreas e cimentos resinosos, estudos apresentaram resultados similares ou ainda superiores ao tratamento com ácido fluorídrico e silano26-28. Em termos de efeito desse tratamento no comportamento em fadiga in vitro, o qual é um teste/parâmetro que auxilia na predição da vida útil dos materiais cerâmicos, estudos mostraram um comportamento promissor quando a cerâmica foi tratada com este primer cerâmico16,29. Portanto, alterações superficiais na região interna das restaurações cerâmicas influenciam diretamente o desempenho mecânico sob fadiga e o sucesso clínico dessas restaurações. Embora o uso do ácido fluorídrico para condicionar cerâmicas vítreas seja reconhecidamente o protocolo padrão, reitera-se a cautela no seu uso pelo efeito tóxico em tecidos, assim como seu uso inadequado pode diminuir a resistência mecânica em fadiga da restauração. Dessa forma, é preciso extremo cuidado e acuidade quanto ao protocolo recomendado conforme a microestrutura do material cerâmico.

Ao mesmo tempo, o ajuste interno da peça protética com ponta diamantada parece ter um relevante efeito negativo no comportamento em fadiga de restaurações feitas de cerâmicas vítreas, portanto, quando necessário, deve ser realizado com bastante prudência e circunspeção. Por fim, encoraja-se o emprego de condicionadores de superfície menos tóxicos, pois simplificam a técnica de condicionamento e podem otimizar as propriedades mecânicas do material.

Referências
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Kiara Serafini Dapieve
Mestranda em Ciências Odontológicas, com ênfase em Prótese Dentária – Universidade Federal de Santa Maria.
Orcid: 0000-0001-8304-898X.

Renata Marques de Melo Marinho
Doutora e mestra em Prótese Dentária, e pesquisadora 3 do Depto. de Materiais Odontológicos – ICT-Unesp.
Orcid: 0000-0003-0752-6294.

Andressa Borin Venturini
Pós-doutoranda, doutora e mestra em Ciências Odontológicas, com ênfase em Prótese Dentária e professora do programa de pós-graduação em Ciências Odontológicas – Universidade Federal de Santa Maria; Doutorado sanduíche – Academic Center for Dentistry Amsterdam (Holanda); Especialista em Prótese Dentária – ABO/RS.
Orcid: 0000-0002-6249-2907.

Luiz Felipe Valandro
Doutor e mestre em Odontologia Restauradora – Unesp/São José dos Campos; Pós-doutorado – Universidade de Michigan (Estados Unidos); Pós-doutorado – Fousp; Professor associado 3 do Depto. de Odontologia Restauradora (Prótese Dentária), pesquisador e professor do programa de pós-graduação em Ciências Odontológicas – Universidade Federal de Santa Maria.
Orcid: 0000-0001-7203-6924.