Caso clínico comprova como o workflow 100% digital já pode ser implementado em todas as etapas de uma reabilitação de arco total.

O avanço da tecnologia CAD/CAM permitiu o desenvolvimento de materiais restauradores inovadores, além de diferentes formas de manufatura das restaurações para obter propriedades mecânicas e estéticas ideais¹.

O posicionamento correto do implante é essencial para obter resultados estéticos e protéticos favoráveis, além de estabilidade a longo prazo do tecido ósseo e peri-implantar². Estudos recentes demonstraram que a cirurgia guiada deve ser considerada para melhorar a precisão dos casos de implantes múltiplos no edentulismo total ou parcial³.

Além disso, a colocação de implantes guiados por computador mostrou taxas de sobrevivência mais altas e custo comparável a longo prazo com a instalação dos implantes à mão livre⁴. Na sequência, demonstramos a utilização do fluxo digital de trabalho no tratamento de um paciente com indicação de extrações múltiplas e reabilitação de arco total por meio de implante e prótese protocolo em fluxo 100% digital.

Relato de Caso

A reabilitação cirúrgico-protética com o uso da tecnologia digital proporciona previsibilidade no planejamento, além de uma execução mais criteriosa durante os procedimentos.

Paciente do sexo masculino, com 55 anos de idade, caucasiano, procurou o serviço de Periodontia da Universidade de Michigan (nos Estados Unidos) para a reabilitação protética do arco superior (Figuras 1). Ao exame de imagem, na tomografia computadorizada cone-beam, foi observada a presença de volume ósseo sufi ciente para a instalação de implantes dentários nas regiões dos dentes 15 ao 25 e ausência de altura óssea nas regiões de seio maxilar (Figura 2).

As arcadas superior e inferior do paciente foram então digitalizadas utilizando scanner intraoral Trios 3 (3Shape), Figuras 3. Os modelos no formato STL (stereolithography) foram importados no software MeshMixer (AutoCad) para o seu preparo e realização da cirurgia de modelos, além da remoção dos elementos dentários remanescentes (extração virtual dos dentes).

Os arquivos STL originais, juntamente aos modelos com os dentes removidos e os arquivos no formato DICOM da tomografia, foram importados no software Bluesky Plan 4 (Bluesky Bio) para o planejamento dos implantes.

Seis implantes dentários de conexão interna do tipo cone-morse GM (Neodent) foram planejados de modo que os implantes posteriores foram inclinados em 17º tangenciando os seios maxilares, com o objetivo de evitar a necessidade de enxerto em seio maxilar. Além disso, três pinos de fixação foram posicionados a fim de melhorar a estabilização do guia e aumentar a precisão da cirurgia (Figuras 4). Baseados na posição dos implantes e dos pinos de fixação, três guias cirúrgicos foram desenhados.

O primeiro guia foi desenhado sobre o modelo original, apoiado em dentes e tecido mole para colocação dos pinos de fixação (Figura 5A). O segundo guia foi desenhado sobre o modelo após a cirurgia virtual de extração dos dentes e planejado baseado na posição final dos implantes, com a função de orientar a redução óssea e garantir espaço para a futura reabilitação protética dentro da correta dimensão vertical de oclusão do paciente (Figura 5B). O terceiro também foi desenhado sobre o modelo após a cirurgia virtual, com a função de orientar as perfurações e instalação final dos implantes (Figura 5C). Os guias cirúrgicos foram exportados em arquivos no formato STL para serem confeccionados na impressora Form2 (FormLabs) em resina Dental LT (FormLabs).

Baseando-se na relação maxilomandibular registrada no momento do escaneamento intraoral e utilizando o modelo pós-cirurgia virtual, uma prótese total foi confeccionada utilizando o software Dental Designer (3Shape) e convertida para captura em boca como prótese protocolo provisória no software MeshMixer, utilizando os pinos de fixação do guia cirúrgico como referência.

Os arquivos STL da prótese total convencional e da prótese pronta para captura também foram exportados para confecção na impressora Form2 (FormLabs) em resina cor A1 (FormLabs). A parte gengival foi maquiada utilizando o kit de maquiagem Gradia Gum Shades (CG). Após a maquiagem, a prótese foi polida.

Após anestesia, o primeiro guia cirúrgico foi colocado no paciente e os pinos foram fixados para estabilização e posicionamento dos orifícios nas bases ósseas da maxila (Figura 6A). Na sequência, os dentes foram extraídos e o guia de redução óssea foi fixado (Figura 6B). Após a osteotomia e a regularização óssea, o guia para instalação dos implantes foi posicionado (Figura 6C) e seis implantes Grand Morse 3,5 mm x 11 mm foram instalados na maxila. Minipilares retos e angulados (Neodent) foram instalados e, após a sutura, uma nova digitalização intraoral foi realizada utilizando corpos de escaneamento. Posteriormente, a prótese foi capturada e ajustada (Figura 7A). Antes da instalação na boca do paciente, análogos de minipilares (Neodent) foram posicionados na prótese provisória e um modelo foi obtido. Um modelo de gesso serviu para verificação da passividade da prótese final confeccionada (Figuras 7B a 7D), então ela foi instalada na boca do paciente (Figura 7E).

Após seis meses de cicatrização dos implantes, a prótese se apresentava íntegra, sem fraturas, porém sem o polimento ideal (Figura 8). Um novo escaneamento intraoral foi realizado e uma segunda prótese provisória foi desenhada, corrigindo aspectos funcionais, como overjet e overbite, e estéticos, como altura, largura dentária, corredor bucal e linha de sorriso do paciente (Figuras 9).

Após as correções, todos os arquivos digitais das próteses e dos escaneamentos, juntamente com uma réplica de cada prótese capturada, foram enviados ao laboratório para a confecção da prótese protocolo cerâmica definitiva. A prótese definitiva foi desenhada tomando como base a segunda prótese provisória confeccionada, fresada, maquiada e glaseada (Figuras 10), sendo então instalada e ajustada na boca do paciente (Figuras 11).

O modelo de verificação foi confeccionado a partir da prótese provisória para permitir a correção de erros de passividade decorrentes do uso do escaneamento intraoral para casos de desdentados totais.